Anmeldung zum Asthmatraining für Kinder und Jugendliche
Hiermit melde ich mein Kind verbindlich an:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
PLZ:
Ort:
Strasse u. Hausnr.:
Telefon:
Handy:
e-mail:
DMP-Patient:
Ja
Nein
Krankenkasse:
Kinderarzt:
Überweiser:
Ich verpflichte mich an allen Kurstagen teilzunehmen und die Kostenübernahme im Rahmen des Desease-Management-Programms (DMP) zu regeln. Im Fall der Nichtübernahme durch die Krankenkasse bzw. eines Ausscheidens aus dem DMP durch eigenes Verschulden oder bei unentschuldigtem Fernbleiben vom Kurs werde ich die Kosten des Kurses selbst tragen.
Bei Nichterscheinen oder Absage spätestens 1 Woche vor Kursbeginn ohne nachvollziehbaren Grund bzw. ärztliches Attest bin ich mit der Berechnung einer Gebühr von 75 € einverstanden.
Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden zu Zwecken der Kontaktanfrage gespeichert. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer
Datenschutzerklärung.
